Form Pemesanan Online

    Nama Lengkap*

    Alamat*

    No Handphone / Telp Rumah*

    Jumlah Pemesanan*

    Keluhan Penyakit

    Keterangan :

    • Kotak yang bertanda * Harus diisi
    • 1 dus Amazon Plus isi 6 botol
    • Untuk pemesanan di luar Jabodetabek minimal 1 dus Amazon Plus
    • 1 Box K-Muricata isi 30 sachet
    • Minimal pembelian K-Muricata adalah 1 box ( isi 30 sachet )
    • 1 Box Mazon B Isi 30 sachet
    • Minimal pembelian Mazon B adalah 1 box ( isi 30 sachet )